這里有兩種情況，一種是體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)多個(gè)動(dòng)脈瘤，另一種是破裂，表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血，然后發(fā)現(xiàn)兩個(gè)或兩個(gè)以上的動(dòng)脈瘤。前者的主要問(wèn)題是對(duì)動(dòng)脈瘤進(jìn)行評(píng)估和排序，后者的優(yōu)先問(wèn)題是找出負(fù)責(zé)任的動(dòng)脈瘤并積極處理，同時(shí)對(duì)其他動(dòng)脈瘤進(jìn)行評(píng)估和排序，然后決定手術(shù)或隨訪(fǎng)。.

多發(fā)動(dòng)脈瘤

多發(fā)動(dòng)脈瘤是什么?

一般來(lái)說(shuō)，顱內(nèi)同時(shí)存在兩個(gè)或兩個(gè)以上的動(dòng)脈瘤稱(chēng)為顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤。多發(fā)動(dòng)脈瘤在腦動(dòng)脈瘤患者中非常常見(jiàn)，不同報(bào)告的比例不同。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的發(fā)病率約為7%-34%，動(dòng)脈瘤患者的發(fā)病率約為6%-5%，多發(fā)動(dòng)脈瘤患者的發(fā)病率約為17%。發(fā)病年齡平均為50歲，女性占優(yōu)勢(shì)(1.7:1)動(dòng)脈瘤多的可達(dá)11個(gè)，常見(jiàn)的可達(dá)2個(gè)。多發(fā)生在大腦中動(dòng)脈分叉、前交通動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈M1段。它的預(yù)后比單發(fā)動(dòng)脈瘤差。

多發(fā)動(dòng)脈瘤的危險(xiǎn)因素

為什么會(huì)出現(xiàn)多發(fā)動(dòng)脈瘤?

多發(fā)動(dòng)脈瘤是由動(dòng)脈粥樣硬化或大動(dòng)脈炎引起的。動(dòng)脈粥樣硬化后，血管血脂沉積，導(dǎo)致血管壁變脆變硬，彈性下降，多發(fā)動(dòng)脈瘤。大動(dòng)脈炎也會(huì)導(dǎo)致血管彈性下降，血管強(qiáng)度下降，因?yàn)閿U(kuò)張的血管會(huì)受到血流的沖擊，形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致多發(fā)動(dòng)脈瘤。

多發(fā)動(dòng)脈瘤的病因與動(dòng)脈瘤相似，危險(xiǎn)因素包括:高血壓、吸煙、腦血管疾病家族史、頭部創(chuàng)傷、感染、絕經(jīng)后狀態(tài)、1型神經(jīng)纖維瘤和左房粘液瘤。

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤多發(fā)未破裂風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

體檢發(fā)現(xiàn)多發(fā)動(dòng)脈瘤未破裂，怎么辦?

多發(fā)動(dòng)脈瘤的治療原則與單個(gè)動(dòng)脈瘤的治療原則一致。許多研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)多發(fā)動(dòng)脈瘤合并時(shí)，動(dòng)脈瘤破裂的風(fēng)險(xiǎn)往往更大，這可以解釋為這些患者可能更明顯地形成動(dòng)脈瘤。

我們還注意到，有些患者會(huì)合并多個(gè)甚至幾十個(gè)動(dòng)脈瘤。在這種情況下，患者往往會(huì)出現(xiàn)全身性問(wèn)題，在動(dòng)脈瘤的處理上更加保守，采取積極動(dòng)態(tài)的隨訪(fǎng)，有針對(duì)性地處理可能增大或破裂的動(dòng)脈瘤。毫無(wú)疑問(wèn)，此時(shí)對(duì)多個(gè)動(dòng)脈瘤進(jìn)行單獨(dú)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估尤為重要。評(píng)估因素包括:位置、大小、是否合并子瘤與分葉、腫瘤壁是否加強(qiáng)以及隨訪(fǎng)中是否生長(zhǎng)。

確定動(dòng)脈瘤的責(zé)任

破裂后發(fā)現(xiàn)多發(fā)動(dòng)脈瘤，怎樣找到責(zé)任動(dòng)脈瘤?

一個(gè)問(wèn)題是要判斷哪個(gè)動(dòng)脈瘤是導(dǎo)致這次出血的罪魁禍?zhǔn)祝醋肪控?zé)任，找到負(fù)責(zé)任的動(dòng)脈瘤，因?yàn)槠屏褎?dòng)脈瘤必須先處理，判斷錯(cuò)誤期的后果可能是災(zāi)難性的。責(zé)任的確定非常重要，這樣才能保證更有針對(duì)性的治療，更有利于精確治療。

通常，醫(yī)生可以根據(jù)臨床表現(xiàn)初步判斷責(zé)任動(dòng)脈瘤，并通過(guò)CT上出血的分布、動(dòng)脈瘤的位置大小和形狀等圖像特征進(jìn)行治療。目前，人工智能動(dòng)脈瘤的穩(wěn)定性評(píng)估可以更準(zhǔn)確地做出判斷。

應(yīng)積極處理明確的責(zé)任動(dòng)脈瘤，但如果不能完全準(zhǔn)確判斷哪個(gè)是破裂動(dòng)脈瘤，應(yīng)盡可能同時(shí)處理兩個(gè)或兩個(gè)以上可疑的責(zé)任動(dòng)脈瘤，以降低再出血的風(fēng)險(xiǎn)。

動(dòng)脈瘤的手術(shù)方法

所有動(dòng)脈瘤都應(yīng)該積極手術(shù)嗎?

對(duì)于破裂和責(zé)任動(dòng)脈瘤，手術(shù)治療沒(méi)有爭(zhēng)議，但對(duì)非責(zé)任顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療存在差異。但一般認(rèn)為，如果動(dòng)脈瘤并發(fā)，動(dòng)脈瘤未破裂的風(fēng)險(xiǎn)較高。理想的方法是在決定手術(shù)和隨訪(fǎng)治療之前，先評(píng)估動(dòng)脈瘤未破裂的穩(wěn)定性。

若多發(fā)動(dòng)脈瘤中有一個(gè)動(dòng)脈瘤破裂：

1、一些學(xué)者提倡盡可能對(duì)動(dòng)脈瘤和所有可暴露的動(dòng)脈瘤進(jìn)行首次手術(shù)，以降低動(dòng)脈瘤在分期手術(shù)過(guò)程中再次破裂的風(fēng)險(xiǎn)，早期手術(shù)有利于緩解血管痙攣。

2、如果同時(shí)治療合并的非責(zé)任動(dòng)脈瘤在技術(shù)上相對(duì)不難，手術(shù)的整體風(fēng)險(xiǎn)不會(huì)明顯增加，其他動(dòng)脈瘤在一次手術(shù)中也會(huì)同時(shí)考慮，方便其他動(dòng)脈瘤的治療。

3、對(duì)于首次手術(shù)難以處理的人，可以先處理破裂出血的動(dòng)脈瘤和可以處理的非責(zé)任動(dòng)脈瘤，第二次手術(shù)可以處理其他動(dòng)脈瘤。

4、手術(shù)方法的選擇取決于動(dòng)脈瘤的大小、位置以及患者的全身狀況和臨床分類(lèi)。個(gè)體化治療方案應(yīng)根據(jù)患者的Hunt-Hess分類(lèi)和動(dòng)脈瘤的形態(tài)分布情況制定。

5、還有一些學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于未破裂的動(dòng)脈瘤，仍然需要仔細(xì)評(píng)估，如果風(fēng)險(xiǎn)較低，可選擇隨訪(fǎng)觀(guān)察。