看病去了私立醫(yī)院，還能獲得理賠嗎？
原標(biāo)題：看病去了私立醫(yī)院，還能獲得理賠嗎？
首發(fā)：文文大保貝兒
一個(gè)能聯(lián)系上公號(hào)主的保險(xiǎn)自媒體
大家好，我是文文大保貝兒，你的腳后跟部保險(xiǎn)博主。
很多小伙伴在買保險(xiǎn)的時(shí)候，都會(huì)擔(dān)心“理賠難”的問題。
其實(shí)，只要達(dá)到了保險(xiǎn)合同約定的賠付條件，保險(xiǎn)公司是不會(huì)惜賠的。
不過，大家要記得，保險(xiǎn)順利理賠的前提，是“達(dá)到了保險(xiǎn)合同約定的賠付條件”。
比如說，去符合保險(xiǎn)公司要求的醫(yī)院就醫(yī)：
保險(xiǎn)公司通常會(huì)在保險(xiǎn)條款中，對(duì)就醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行詳細(xì)的要求，大多數(shù)都是要求二級(jí)及以上的公立醫(yī)院。
比如這樣的：
再比如這樣的：
那么，萬一看病的時(shí)候去錯(cuò)醫(yī)院了，怎么辦呢？
01
客戶小姐姐之前為寶寶投保了一份中國平安的小額住院醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品。
因?yàn)榧毙灾夤芊窝椎膯栴}，到離家最近的醫(yī)院進(jìn)行就診了。
因?yàn)橐彩怯變撼Ｒ姴?，一共住了四天的醫(yī)院就出院了：
花費(fèi)也不多，不到2200元：
但是泰康仙林鼓樓醫(yī)院并不是公立醫(yī)院，而是醫(yī)保定點(diǎn)的私立醫(yī)院。
再加上小朋友的醫(yī)保不在當(dāng)?shù)?，又涉及了醫(yī)保異地就醫(yī)的問題，因此社保報(bào)銷部分非常少，只報(bào)銷了不到300塊錢：
按照合同約定，這個(gè)醫(yī)院是不能理賠的。
一開始，保險(xiǎn)公司也是給出了拒賠的決定。
不過，由于理賠金額并不大，所以我向保險(xiǎn)公司提出了通融賠付的申請(qǐng)。
在我的爭取下，中國平安也很快就完成了理賠，按照合同約定進(jìn)行了賠付。
附：理賠結(jié)算清單
另外我想說一下，這個(gè)案子并非我一開始沒有提醒到位，客戶才去的私立醫(yī)院。
客戶前后一共去了四次這家醫(yī)院，包括在我提醒后，還是繼續(xù)去這家醫(yī)院就醫(yī)。
雖然理賠的任何問題我都會(huì)盡我所能的為大家解決，但也真的希望大家按照保險(xiǎn)合同，到規(guī)定的醫(yī)院進(jìn)行就醫(yī)問診。
02
為什么保險(xiǎn)公司理賠會(huì)限制醫(yī)院呢？
近年來，通過“虛擬項(xiàng)目、過度治療、雇人住院”等手段，騙取醫(yī)?；鸬尿_保行為層出不窮。
因此為了控制騙保風(fēng)險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司就對(duì)一些地區(qū)和醫(yī)院等級(jí)進(jìn)行了限制。
你知道嗎？醫(yī)院也是分三六九等的。
根據(jù)我國的《醫(yī)院分級(jí)管理辦法》，醫(yī)院分為三個(gè)等級(jí)：一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)（數(shù)字越大、級(jí)別越高）。
每個(gè)等級(jí)里，再細(xì)分為甲、乙、丙三等，其中三級(jí)醫(yī)院增設(shè)特等。
但是，大家注意了：
三甲、定點(diǎn)醫(yī)院≠公立醫(yī)院，二級(jí)以上醫(yī)院≠公立醫(yī)院。
公立醫(yī)院以外，還有私立醫(yī)院的存在，私立醫(yī)院也是可以分等級(jí)的。
醫(yī)院的分類是相互獨(dú)立的。
公立還是私立，綜合還是專科，是不是醫(yī)保定點(diǎn)，三甲還是其他，這其中并沒有必然的聯(lián)系。
大家千萬不要看著醫(yī)院的名字，就“想當(dāng)然”了。
“二級(jí)及二級(jí)以上的醫(yī)院”還是“二級(jí)及二級(jí)以上的公立醫(yī)院”，兩字之差，理賠結(jié)果可是截然不同的。
保險(xiǎn)公司理賠限定醫(yī)院主要是有三個(gè)方面原因：
第一點(diǎn)，部分私立/民營醫(yī)院存在亂收費(fèi)，高收費(fèi)牟取暴利的現(xiàn)象，無形中增加了保險(xiǎn)公司給付保險(xiǎn)金的風(fēng)險(xiǎn)，不利于保險(xiǎn)公司的正常運(yùn)營；
第二點(diǎn)，保險(xiǎn)公司約定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般都是一些大型的機(jī)構(gòu)，相對(duì)來說比較正規(guī)，醫(yī)療水平有保證，對(duì)患者來說也是一份保障；
第三點(diǎn)，防止被保險(xiǎn)人惡意騙保，因?yàn)橐恍┽t(yī)療機(jī)構(gòu)與患者合謀故意擴(kuò)大不必要的醫(yī)療費(fèi)用支出片區(qū)保險(xiǎn)金的情況時(shí)有發(fā)生。
03
如何避免因?yàn)槿ュe(cuò)醫(yī)院導(dǎo)致的理賠拒賠？
文文大保貝兒有兩條建議——
（1）查看保險(xiǎn)條款，確定保障醫(yī)院
大部分的保險(xiǎn)產(chǎn)品，限制的就醫(yī)醫(yī)院都是“二級(jí)及二級(jí)以上公立醫(yī)院”，小部分產(chǎn)品，可以放寬到“二級(jí)及二級(jí)以上醫(yī)院”。
有對(duì)此比較在意的小伙伴，要特別注意看一下這個(gè)條款。
另外，除了具體的醫(yī)院等級(jí)，一些保險(xiǎn)條款還有更加細(xì)致的規(guī)定。
比如像特需醫(yī)療、干部病房這些VIP病房，都不在可以報(bào)銷的范圍內(nèi)：
保險(xiǎn)哪些能賠、哪些不能賠，都在保險(xiǎn)條款中寫的清清楚楚。
所以大家買了保險(xiǎn)，不要轉(zhuǎn)手就將它丟到腦后，閑時(shí)還是要拿出來，多瞅瞅多看看。
（2）確定附近可去的醫(yī)院
在確定好醫(yī)院分級(jí)之后，就要確定自己家附近、或者自己常去的醫(yī)院，是否符合保險(xiǎn)條款中約定的條件了。
如果不符合保險(xiǎn)合同約定的理賠條件，就需要大家在自己居住的附近，搜索一家符合規(guī)定的醫(yī)院，以后就去這家醫(yī)院看病，避免不必要的理賠糾紛。
那么，我們?cè)撛趺磁袛嘁患裔t(yī)院，是否符合保險(xiǎn)條款的規(guī)定呢？
我們可以打開各?。ㄖ陛犑校┑男l(wèi)生健康委員會(huì)官方網(wǎng)站，找到“醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息查詢”這一塊，然后輸入想要查詢的醫(yī)院，就可以查詢醫(yī)院的等級(jí)、公立還是私立等相關(guān)信息了。
比如這樣的：
第一步
第二步
第三步
最后，文文大保貝兒還是想要再啰嗦一下：
有時(shí)候因?yàn)獒t(yī)院不符合而導(dǎo)致沒有理賠到，并不是因?yàn)楸ｋU(xiǎn)公司玩套路，而是保險(xiǎn)公司為了保護(hù)絕大多數(shù)投保人利益。
咱們?cè)诳床【歪t(yī)時(shí)，一定要按照保險(xiǎn)合同的規(guī)定來，這樣才能夠順利獲得理賠。
